Цель хирургической обработки рук медперсонала. Современные аспекты гигиены рук медицинского персонала

• подногтевое пространство
• околоногтевые валики
• подушечки пальцев

• межпальцевые промежутки
• выемка большого пальца

Гигиена рук медицинского персонала – презентация:

Проблемы

Врач – аллерголог Алексей Семенович Долгин считает, что многие проблемы можно избежать. Почти в половине случаев медперсонал не соблюдает все рекомендации ВОЗа.

– “Основная ошибка в том, что медики не ждут, пока руки после мытья полностью высохнут. Антисептик втирается во влажную кожу. А это обязательно приведет к раздражению.”

Постоянная дезинфекция рук неизбежно приводит к высыпаниям, дерматиту и раздражению кожи. Чаще всего аллергия вызывается средствами, которые добавлены в этиловый спирт: йодом, триклозаном, некоторыми аммониевыми соединениями. Хирурги со стажем утверждают, что при очищении чистым этиловым спиртом аллергических реакций было во много раз меньше, а эффект дезинфекции оставался высоким.

Медицинскому персоналу не рекомендуется мыть руки сильно горячей водой, пользоваться щелочным мылом и жесткими щетками для мытья ногтей. При чрезмерной сухости следует увлажнять кожу защитными средствами (обычно перед сном), избегать агрессивных веществ. Это поможет минимизировать аллергические кожные реакции.

Вопрос о необходимости проведения гигиены рук медицинским персоналом впервые подняли лишь в середине XIX века. В то время из-за антисанитарных условий в Европе в больницах умирали практически 30 % рожениц. Основной причиной смерти становилась так называемая послеродовая горячка. Часто бывало, что врачи шли к рожающим женщинам после препарирования трупов. При этом руки они ничем не обрабатывали, а просто вытирали их носовым платком.

Виды обработки

Поддержание чистоты рук является обязательным условием для всего медицинского персонала. Обработка рук медперсонала гигиеническая может проводиться двумя способами:

• удаление загрязнений и уменьшение количества микроорганизмов на коже рук с помощью мыла и воды;
• использование специальных спиртосодержащих кожных антисептиков, которые позволяют снизить количество бактерий на кожных покровах до минимального уровня.

Лишь второй способ можно назвать гигиенической обработкой рук. Первый - это лишь гигиеническое мытье. Мыть руки необходимо жидким мылом с дозатором и вытирать индивидуальным одноразовым полотенцем. А вот обеззараживание проводят с помощью кожных антисептиков.

По правилам, у медицинского персонала всегда должны быть в наличии средства для обработки рук. Помимо этого, их необходимо обеспечивать кремами, бальзамами, лосьонами, предназначенными для ухода за кожей. Ведь при постоянной гигиенической обработке повышается риск развития контактных дерматитов. Также подбор моющих средств и антисептиков должен осуществляться с учетом индивидуальной непереносимости.

Важные условия

Каждый сотрудник больницы должен знать, когда должна проводиться обработка рук медперсонала гигиеническая. Это необходимо в следующих ситуациях:

• до и после контакта с каждым пациентом;
• до и после надевания перчаток, которые используются во время проведения медицинских манипуляций, контакта с экскретами или секретами организма, повязками, слизистыми поверхностями;
• после контакта с неповрежденными кожными покровами, например после измерения АД, пульса, перекладывания больного;
• после работы с оборудованием, которое расположено в непосредственной близости от пациента;
• после лечения больных с различными гнойно-воспалительными процессами.

Если произошло явное загрязнение кожи руки кровью или выделениями пациента, то вначале их необходимо тщательно вымыть водой с мылом и просушить. После этого надо их дважды обработать с помощью антисептического средства.

Техника мытья рук

Не стоит забывать о важности очищения кожи не только в больницах, но и в других местах. Техника обработки рук везде остается единой. Перед тем как приступить к процедуре, необходимо снять все кольца, часы и браслеты. Любые посторонние предметы затрудняют удаление патогенных микроорганизмов. Руки желательно мыть умеренно теплой водой.

Для повышения эффективности процедуры необходимо вначале смочить руки и выдавить на них Алгоритм обработки рук выглядит так:

1. Вспенить мыло с помощью интенсивного трения ладоней между собой.
2. Потереть одну ладонь о другую возвратно-поступательными движениями.
3. Растереть тыльную поверхность правой руки левой ладонью и наборот.
4. Соединить пальцы правой руки и межпальцевые промежутки левой, тщательно их обработать.
5. Необходимо пройти и внутреннюю поверхность пальцев.
6. Скрестить растопыренные пальцы и тереть ладони между собой.
7. Скрепить и пройтись тыльной стороной пальцев по ладони.
8. Тщательно растереть круговыми движениями большой палец, для этого его основание необходимо охватить большим и указательным пальцами другой руки.
9. По аналогичной схеме обрабатывается и запястье.
10. Круговыми движениями протереть ладонь кончиками пальцев.

Каждое движение должно повторяться минимум 5 раз, а общая продолжительность такого мыться должна составлять около минуты.

Правила для медицинского персонала

Каждый работник больниц и поликлиник должен знать, как должна проводиться обработка рук медперсонала. СанПиН (схема правильного мытья приведена выше) устанавливает порядок не только очистки кожных покровов, но и их дезинфекции. Также медработники должны помнить о следующих требованиях:

• коротко подстриженные ногти без лакового покрытия;
• отсутствие колец, перстней и прочих аналогичных украшений.

Лак для ногтей может стать причиной появления нежелательных дерматологических реакций, которые могут привести к вторичному инфицированию. Кроме того, темный лак не позволяет оценить степень чистоты подногтевого пространства. Это может стать причиной некачественной обработки. Наиболее опасным считается потрескавшийся лак. Ведь в этом случае удалять микроорганизмы с поверхности рук становится сложнее.

Само выполнение маникюра сопряжено с получением микротравм, которые легко инфицировать. Это является одной из причин того, почему медицинским работникам запрещено носить накладные ногти.

Любые ювелирные изделия или бижутерия могут стать причиной того, что менее эффективной станет обработка рук медперсонала гигиеническая. Кроме того, из-за них могут повреждаться перчатки, а процесс их надевания осложняется.

Нюансы для хирургов

Обработка рук людей, участвующих в оперативных вмешательствах, проводится по несколько измененной схеме. Так, например, время мытья для них удлиняется и составляет 2 минуты. Дальнейший алгоритм обработки рук выглядит следующим образом. После механической очистки необходимо осушить кожные покровы с помощью тканевого стерильного или одноразового бумажного полотенца.

Помимо мытья, важна и обработка антисептиком. Внимание необходимо уделить не только кистям рук, но и запястьям, предплечьям. На протяжении установленного времени обработки кожные покровы должны оставаться влажными. Вытирать руки нельзя, необходимо дождаться полного высыхания антисептика. Лишь после этого хирурги могут надевать перчатки.

Подбор средств гигиены

Многие сейчас останавливают свой выбор на антибактериальном мыле. Но важно соблюдать технику очистки кожных покровов. Если все делать правильно, то мытье рук обычным мылом будет таким же эффективным. В хирургической практике используют специальные средства для антисептической обработки рук. В мыле содержится хлоргексидина глюконат или повидон-йод. Эти вещества способны уменьшить число бактерий на 70-80% при первом применении и на 99% при повторном. При этом при использовании повидон-йода микрофлора растет быстрее, чем при контакте с хлоргексидином.

Чтобы в полном соответствии нормативным требованиям проходила обработка рук медперсонала гигиеническая, желательно оснащать медучреждения Управление ими осуществляется без участия кистей рук.

Также в хирургической практике для очистки рук могут использоваться щетки, но это не считается обязательным. Они должны быть либо стерильными одноразовыми, либо способными выдержать автоклавирование.

Временные промежутки

В хирургической практике установлены специальные правила очистки кожных покровов. После обычного тщательного мытья по установленному протоколу должно проводиться их обеззараживание.

В обязательном порядке должна осуществляться обработка рук медперсонала. СанПин (схема мытья остается такой же) предусматривает, что очистка кожи перед хирургическими манипуляциями может проводиться с помощью тех же средств, что и гигиеническая.

Важно помнить, что на протяжении всего периода обеззараживания рук они должны оставаться влажными. Для проведения процедуры, как правило, необходимо использовать более 6 мл антисептика. В результате исследований было установлено, что для качественного уничтожения бактерий достаточно пятиминутной обработки кожных покровов. Также было подтверждено, что выполнение данной процедуры на протяжении трех минут снижает количество микроорганизмов до приемлемого уровня.

Правила обработки рук антисептиком

После тщательного мытья кожных покровов кистей, запястий и предплечий необходимо подсушить их. После этого установленный стандарт обработки рук для работников операционных блоков предусматривает необходимость использования специальных обеззараживающих средств.

Перед этим при необходимости надо обработать ногтевые ложа и околоногтевые валики. Для этих целей используют стерильные одноразовые деревянные палочки, которые необходимо дополнительно смачивать антисептиком.

Обеззараживающее средство наносится по 2,5 мл на кисти и предплечья. На одну обработку двух рук должно расходоваться около 10 мл дезинфицирующей жидкости. Антисептик необходимо втирать в кожу по той же схеме, по которой осуществляется мытье рук, с соблюдением правильной последовательности движений.

Лишь после полного впитывания/испарения средства можно надевать перчатки. Если длится более 3 часов, то обработку повторяют. Ведь под перчатками могут вновь начать размножаться болезнетворные микроорганизмы.

Завершающий этап

Но это еще не все уровни обработки рук. Важно после работы в перчатках снять их и вымыть руки с мылом. В этом случае уже нет необходимости использовать дезинфицирующий раствор. Достаточно мытья с жидким мылом, желательно, чтобы его pH был нейтральным.

После очистки кожных покровов их необходимо увлажнить. Для этих целей используются различные крема, лосьоны. Главное их предназначение - предупредить сушащее действие спиртосодержащих дезинфицирующих средств.

Отдельно стоит отметить, что гигиеническая обработка рук при отсутствии видимых загрязнений может выполняться без мытья. В большинстве случаев достаточно использовать антисептические растворы на протяжении 30-60 секунд.

Возможные осложнения

Стоит отметить, что регулярное использование дезинфицирующих средств не самым лучшим образом влияет на кожу медицинских работников. Существует два основных типа реакций, с которыми сталкиваются сотрудники больниц. Чаще всего они жалуются на зуд, сухость, раздражение, появление трещин с кровотечениями. Указанные симптомы могут быть как незначительными, так и заметно влиять на общее состояние работников.

Также существует и другой вид осложнений - аллергические дерматиты. Они встречаются при непереносимости каких-либо компонентов средств, предназначенных для дезинфекции рук. Аллергические дерматиты могут проявляться как в слабовыраженной локализированной, так и в тяжелой генерализированной форме. В наиболее запущенных случаях они могут сочетаться с респираторным дистресс-синдромом или другими проявлениями анафилаксии.

Распространенность осложнений и их предупреждение

Понять значимость проблемы можно, если знать, что такие методы обработки рук приводят к тому, что 25% медсестер обращаются с признаками дерматита, а 85% сообщали о том, что в анамнезе у них были кожные проблемы.

Немного уменьшить раздражающее действие антисептиков можно, если добавлять в них смягчающие средства. Это один из способов уменьшить распространенность контактных дерматитов. Также риск их возникновения можно минимизировать, если использовать после каждого мытья увлажняющие средства, которые предназначены для ухода за кожей рук.

Чтобы предотвратить развитие осложнений, не стоит каждый раз мыть руки перед обработкой их антисептиком. Кроме того, важно следить за тем, чтобы перчатки надевались только тогда, когда кожа полностью высохнет.

Не стоит пренебрегать использованием увлажняющих средств. На рынке можно найти специальные защитные крема, предназначенные для профилактики появления контактных дерматитов. Однако в результате исследований не удалось подтвердить их однозначную эффективность. Многих останавливает и высокая цена на указанные кремы.

Обработка рук. Важнейшим «инструментом» врача-стоматолога являются руки. Правильная и своевременная обработка рук является залогом безопасности медицинского персонала и пациентов. Поэтому большое значение придается мытью рук, систематической дезинфекции, уходу за руками, а также ношению перчаток, для защиты и предохранению кожи от инфекций.

Впервые обработка рук для профилактики инфицирования ран была использована английским хирургом J. Lister в 1867. Обработка рук проводилась раствором карболовой кислоты (фенола).

Микрофлора кожи рук представлена постоянными и временными (транзиторными) микроорганизмами. Постоянные микроорганизмы живут и размножаются на коже (эпидермальный стафилококк и др.), а транзиторные (золотистый стафилококк, эшерехия коли) являются результатом контакта с пациентом. Около 80-90% постоянных микроорганизмов находятся в поверхностных слоях кожи и 10-20% находится в глубоких слоях кожи (в сальных и потовых железах и волосяных фолликулах). Применение мыла в процессе мытья рук позволяет удалить большую часть транзиторной флоры. Удалить из глубоких слоев кожи постоянные микроорганизмы при обычном мытье рук невозможно.

При разработке программы инфекционного контроля в ЛПУ следует разработать четкие показания и алгоритмы обработки рук медперсонала, исходя из особенностей лечебно-диагностического процесса в подразделениях, специфики контингента больных и характерного микробного спектра подразделения.

Виды контактов в стационаре, ранжированные в соответствии с риском контаминации рук, следующие (по мере возрастания риска) :

1. Контакт с чистыми, продезинфицированными или простерилизованными объектами.

2. Объекты, не контактировавшие с пациентами (пища, медикаменты и т.п.).

3. Объекты, с которыми пациенты контактируют минимально (мебель и т.п.).

4. Объекты, которые были в тесном контакте с неинфицированными пациентами (постельное белье и др.).

5. Пациенты, не являющиеся источником инфекции, во время процедур, характеризующихся минимальным контактом (измерение пульса, артериального давления и т.п.).

6. Объекты, которые предположительно могут быть контаминированы, особенно увлажненные объекты.

7. Объекты, которые были в тесном контакте с пациентами, являющимися источниками инфекции (постельное белье и другое).

8. Любые секреты, экскреты или другие биологические жидкости организма неинфицированного больного.

9. Секреты, экскреты или другие жидкости организма от заведомо инфицированных пациентов.

10. Очаги инфекции.

1. Обычное мытье рук

Мытье рук умеренно загрязненных простым мылом и водой (антисептики не применяются). Целью обычного мытья рук является удаление грязи и снижение количества бактерий, находящихся на коже рук. Обычное мытье рук обязательно требуется перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой, после посещения туалета, перед и после ухода за пациентом (мытье, приготовление постели и т.п.), во всех случаях, когда руки явно загрязнены.

Тщательное мытье рук с моющим средством удаляет с поверхности рук до 99% транзиторной микрофлоры. При этом очень важно соблюдать определенную технику мытья рук, поскольку специальными исследованиями показано, что при формальном мытье рук остаются загрязненными кончики пальцев и их внутренние поверхности. Правила обработки рук:

Снимаются с рук все украшения, часы, поскольку они затрудняют удаление микроорганизмов. Руки намыливаются, затем ополаскиваются теплой проточной водой и все повторяется заново. Считается, что при первом намыливании и ополаскивании теплой водой микробы смываются с кожи рук. Под воздействием теплой воды и самомассажа поры кожи открываются, поэтому при повторном намыливании и ополаскивании смываются микробы из раскрывшихся пор.

Теплая вода способствует более эффективному воздействию антисептика или мыла, в то время как горячая вода удаляет с поверхности рук защитный жировой слой. В связи с этим следует избегать употребления слишком горячей воды для мытья рук.

Последовательность движений при обработке рук должна соответствовать европейскому стандарту EN-1500:

1. Тереть одну ладонь о другую ладонь возвратно-поступательными движениями.

2. Правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти, поменять руки.

3. Соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз.

4. Соединить пальцы в "замок", тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки.

5. Охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти, вращательное трение. Повторить на запястье. Поменять руки.

6. Круговым движением тереть ладонь левой кисти кончиками пальцев правой руки, поменять руки.

7. Каждое движение повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение 30 секунд - 1 минуты.

Для мытья рук наиболее предпочтительно применение жидкого мыла в дозаторах с флаконами однократного применения жидкое мыло «Нонсид» (фирма «Эрисан», Финляндия), «Ваза-софт» (фирма «Лизоформ СПб»). Не следует доливать мыло в частично опорожненный флакон дозатора из-за их возможной контаминации. Приемлемыми для ЛПУ можно считать, например, дозаторы Dispenso-pac фирмы «Эрисан», с герметичным дозировочным насосным устройством, предотвращающим возможное попадание микроорганизмов и замещающего воздуха в упаковку. Насосное устройство обеспечивает полное опорожнение упаковки.
Если используется мыло в кусках, нужно использовать их маленькие фрагменты, чтобы отдельные куски не оставались длительное время во влажной среде, поддерживающей рост микроорганизмов. Рекомендуется использовать мыльницы, которые позволяют мылу высыхать между отдельными эпизодами мытья рук. Руки нужно высушивать бумажным (в идеале) полотенцем, которым затем закрыть кран. При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы куски чистой ткани размером примерно 30 х 30 см для индивидуального пользования. После каждого использования такие полотенца следует сбрасывать в специально предназначенные для них контейнеры для отправки в прачечную. Электрические сушилки недостаточно эффективны, так как слишком медленно высушивают кожу.
Персонал следует предостерегать от ношения колец и использования лака для ногтей, поскольку кольца и потрескавшийся лак затрудняют удаление микроорганизмов. Маникюр (особенно манипуляции в области ногтевого ложа) может привести к микротравмам, которые легко инфицируются. Оборудование для мытья рук должно быть удобно расположено по всей территории больницы. В частности, оно должно быть установлено непосредственно в помещении, где проводятся диагностические или проникающие процедуры, а также в каждой палате или на выходе из нее.

2. Гигиеническая дезинфекция (антисептика) рук

Предназначена для прерывания процесса передачи инфекции через руки персонала учреждений от больного к больному и от больных к персоналу и должна проводиться в следующих случаях:

Перед выполнением инвазивных процедур; перед работой с особо восприимчивыми пациентами; перед и после манипуляций с ранами и катетерами; после контакта с выделениями больного;

Во всех случаях вероятной микробной контаминации от неодушевленных предметов;

До и после работы с пациентом. Правила обработки рук:

Гигиеническая обработка рук состоит из двух этапов : механической очистки рук (см. выше) и дезинфекции рук кожным антисептиком. После окончания этапа механической очистки (двукратное намыливание и ополаскивание) антисептик наносится на кисти рук в количестве не менее 3 мл. В случае гигиенической дезинфекции для мытья рук используются препараты, содержащие антисептические детергенты, а также руки дезинфицируются спиртами. При использовании антисептических мыл и детергентов руки увлажняются, после чего на кожу наносится 3 мл спиртсодержащего препарата (например, «Исосепт», «Спитадерм», «АХД-2000 специаль», «Лизанин», «Биотензид», «Манопронто») и тщательно втирается в кожу до полного высыхания (вытирать руки не следует). Если руки не были загрязнены (например, отсутствовал контакт с пациентом), то первый этап пропускается и можно сразу наносить антисептик. Каждое движение повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение 30 секунд - 1 минуты. Спиртовые рецептуры более эффективны, чем водные растворы антисептиков, однако в случаях сильного загрязнения рук их следует предварительно тщательно вымыть водой, жидким или антисептическим мылом. Спиртовые композиции особенно предпочтительны и в случае отсутствия адекватных условий для мытья рук или при отсутствии необходимого времени для мытья.

Для предупреждения нарушения целостности и эластичности кожи следует включать в антисептик смягчающие кожу добавки (1% глицерин, ланолин), если они уже не содержатся в коммерческих препаратах.

3. Хирургическая дезинфекция рук

Проводится при любых хирургических вмешательствах, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов пациента, для предотвращения заноса микроорганизмов в операционную рану и возникновения инфекционных послеоперационных осложнений. Хирургическая обработка рук состоит из трех этапов: механической очистки рук, дезинфекции рук кожным антисептиком, закрытии рук стерильными одноразовыми перчатками.

Подобная обработка рук проводится:

Перед оперативными вмешательствами;

Перед серьезными инвазивными процедурами (например, пункция крупных сосудов).

Правила обработки рук:

1. В отличие от вышеописанного способа механической очистки, на хирургическом уровне в обработку включаются предплечья, для промокания используются стерильные салфетки, а само мытье рук длится не менее 2 минут. После
высушивания дополнительно обрабатываются ногтевые ложа и околоногтевые валики одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными в растворе антисептика. Щетки применять не обязательно. Если щетки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие щетки однократного применения или способные выдержать автоклавирование, при этом пользоваться щетками следует только для обработки околоногтевых областей и только для первой обработки в течение рабочей смены.

2. После окончания этапа механической очистки на кисти рук наносится антисептик («Оллсепт про», «Спитадерм», «Стериллиум», «Октенидерм» и т.д.) порциями по 3 мл и, не допуская высыхания, втирается в кожу, строго соблюдая последовательность движений схемы EN-1500. Процедура нанесения кожного антисептика повторяется не менее двух раз, общий расход антисептика - 10 мл, общее время процедуры - 5 минут.

3. Стерильные перчатки надеваются только на сухие руки. При продолжительности работы в перчатках более 3 часов обработка повторяется со сменой перчаток.

4. После снятия перчаток руки вновь протираются салфеткой, смоченной кожным антисептиком, затем моются с мылом и увлажняются смягчающим кремом (табл.).

Таблица. Этапы хирургической дезинфекции рук

Для обработки рук применяют антисептики двух типов: водные, с добавлением поверхностно-активных веществ (ПАВ) и спиртовые (табл.).

Таблица. Антисептические средства используемые для гигиенической и хирургической обработки рук

Более эффективны спиртовые средства. Они могут использоваться для быстрой гигиенической обработки рук. К группе спиртосодержащих кожных антисептиков относятся:

0,5% спиртовой раствор хлоргексидина в 70% этиловом спирте;

60% раствор изопропанола или 70% раствор этилового спирта с добавками,

Смягчающими кожу рук (например, 0,5% глицерин);

Манопронто-экстра - комплекс изопропиловых спиртов (60%) со смягчающим кожу рук добавками и лимонной отдушкой;

Биотензид - 0,5% раствор хлоргексидина в комплексе спиртов (этилового и изопропилового, со смягчающими кожу рук добавками и лимонной отдушкой.

Антисептики на водной основе:

4% раствор хлоргексидина биглюконата;

Повидон-йодин (раствор, содержащий 0,75% йода).

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются основной проблемой при обеспечении безопасности пациентов, именно поэтому предотвращение их возникновения должно быть приоритетной задачей для медицинских организаций любого профиля. По данным Всемирной организации здравоохранения, из 100 госпитализированных пациентов как минимум 7 заражаются ИСМП. Среди тяжелобольных, лечение которых осуществляется в отделениях интенсивной терапии, этот показатель увеличивается приблизительно до 30 случаев ИСМП на 100 человек.

ИСМП нередко возникают в ситуациях, когда источником патогенных микроорганизмов для пациента являются руки медицинских работников. На сегодняшний день мытье рук медицинским персоналом или их обработка с помощью кожных антисептиков являются наиболее важными мероприятиями инфекционного контроля, которые позволяют существенно снизить распространение инфекций, возникающих в ходе лечебно-диагностического процесса в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.

История вопроса

История гигиены рук медицинского персонала уходит корнями в середину XIX в., когда в акушерских клиниках европейских стран наблюдалась высочайшая летальность вследствие «послеродовой горячки». Септические осложнения уносили жизни около 30 % рожениц.
В медицинской практике того времени было широко распространено увлечение врачей препарированием трупов. При этом после посещения анатомического театра врачи шли к пациенткам, не обработав руки, а попросту протерев их носовым платком.
Существовало множество различных теорий происхождения родильной лихорадки, но открыть истинные причины ее распространения удалось лишь венскому врачу Игнацу Филиппу Земмельвейсу. 29-летний доктор предположил, что основной причиной послеродовых осложнений служит контаминация рук медицинского персонала трупным материалом. Земмельвейс обратил внимание, что раствор хлорной извести устраняет запах гниения, а значит, может уничтожить и заразное начало, присутствующее в трупах. Наблюдательный доктор предложил осуществлять обработку рук акушеров хлорным раствором, что привело к снижению летальности в клинике в 10 раз. Несмотря на это, открытие Игнаца Земмельвейса было отвергнуто современниками и получило признание лишь после его смерти.

Гигиена рук является первоочередной мерой, доказавшей высокую эффективность в предотвращении ИСМП и распространения антимикробной резистентности патогенных микроорганизмов. Однако даже сегодня проблема обработки рук медицинского персонала не может считаться решенной до конца. Исследования, проведенные ВОЗ, показали, что недостаточное соблюдение правил гигиены рук медицинскими работниками наблюдается как в развитых, так и в развивающихся странах.

Согласно современным представлениям передача возбудителей ИСМП происходит различными путями, но наиболее распространенным фактором передачи являются контаминированные руки медицинских работников. При этом инфицирование посредством рук персонала происходит при наличии ряда следующих условий :

1) присутствие микроорганизмов на кожных покровах пациента или предметах его ближайшего окружения;

2) контаминация рук медицинских работников патогенами при прямом контакте с кожей пациента или окружающими его предметами;

3) способность микроорганизмов к выживанию на руках медицинского персонала как минимум несколько минут;

4) некорректное выполнение процедуры обработки рук или игнорирование данной процедуры после контакта с пациентом или предметами его ближайшего окружения;

5) прямой контакт контаминированных рук медицинского работника с другим пациентом или предметом, который вступит в прямой контакт с данным пациентом.

Микроорганизмы, связанные с оказанием медицинской помощи, довольно часто можно обнаружить не только на поверхности инфицированных ран, но и на участках абсолютно здоровой кожи. Ежедневно около 10 6 кожных чешуек с жизнеспособными микробами отшелушиваются, контаминируя нательное и постельное белье пациентов, прикроватную мебель и прочие объекты. После прямого контакта с пациентом или предметами окружающей обстановки микроорганизмы могут выживать на руках медицинских работников в течение довольно продолжительного времени, чаще всего от 2 до 60 минут.

Руки медицинского персонала могут быть заселены представителями собственной, резидентной, микрофлоры, а также контаминироваться потенциальными патогенами (транзиторной микрофлорой) во время выполнения различных манипуляций, что имеет большое эпидемиологическое значение. Во многих случаях возбудители гнойно-септических инфекций, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук медицинских работников.

Правила обработки рук медицинского персонала

В Российской Федерации правила обработки рук медицинского персонала регламентированы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» . В зависимости от характера выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи медицинский персонал должен осуществлять гигиеническую обработку рук либо так называемую обработку рук хирургов.

Для достижения эффективного уровня обеззараживания кожи рук медицинские работники должны соблюдать следующие требования :

1. Иметь коротко подстриженные натуральные ногти без лакового покрытия.

Следует понимать, что само по себе применение лака для ногтей не приводит к повышенной контаминации рук, однако потрескавшийся лак затрудняет процесс удаления микроорганизмов. Лак темных цветов может скрывать состояние подногтевого пространства, что приводит к недостаточно качественной обработке. Кроме того, использование лака для ногтей может вызвать нежелательные дерматологические реакции, следствием которых нередко является вторичное инфицирование. Процедура выполнения маникюра довольно часто сопровождается появлением микротравм, которые легко могут инфицироваться. По этим же причинам медицинским работникам недопустимо носить искусственные ногти.

2. Не носить на руках во время работы кольца, перстни и другие украшения. Перед проведением хирургической обработки рук также необходимо снять наручные часы, браслеты и прочие аксессуары.

Украшения на руках могут приводить к повышенной контаминации кожных покровов и затруднению удаления микроорганизмов, бижутерия и ювелирные украшения осложняют процесс надевания перчаток, а также увеличивают вероятность их повреждения.

Согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 существуют два вида обеззараживания рук медицинских работников — гигиеническая обработка рук и обработка рук хирургов.

Гигиеническую обработку рук необходимо проводить в следующих случаях:

Перед непосредственным контактом с пациентом;

После контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);

После контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;

Перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;

После контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;

После лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, а также после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

Существуют два способа гигиенической обработки рук: мытье мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов, а также обработка кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

Для мытья рук применяют жидкое мыло, дозируемое с помощью диспенсера. Следует избегать использования горячей воды, т. к. это может увеличить риск возникновения дерматита. Если кран не снабжен локтевым приводом, необходимо использовать полотенце, чтобы закрыть его. Для высушивания рук применяют индивидуальные чистые тканевые или бумажные полотенца предпочтительно однократного использования.

Гигиеническую обработку рук (без их предварительного мытья) кожным антисептиком проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, уделяя особое внимание кончикам пальцев, коже вокруг ногтей и между пальцами. Важным условием эффективной гигиенической обработки рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени экспозиции. Вытирать руки после обработки не следует.

К сведению

Кожные антисептики на основе спирта показывают бо льшую эффективность по сравнению с антисептиками на водной основе, в связи с чем их использование предпочтительнее при отсутствии условий, необходимых для мытья рук, или в режиме дефицита рабочего времени.

Обработка рук хирургов производится всеми медицинскими работниками, участвующими в проведении оперативных вмешательств, родов и катетеризации магистральных сосудов. Хирургическая антисептика рук включает в себя два обязательных этапа :

1. Мытье рук мылом и водой в течение 2 минут с последующим высушиванием стерильным тканевым полотенцем или салфеткой.

На данном этапе рекомендуется использовать санитарно-технические устройства и локтевые дозаторы, управление которыми осуществляется без помощи кистей рук. В случае применения щеток, что не является обязательным условием, следует делать выбор в пользу либо стерильных мягких одноразовых щеток, либо щеток, способных выдерживать стерилизацию методом автоклавирования. Пользоваться щетками следует только для обработки околоногтевых областей при первой дезинфекции рук в течение рабочей смены.

2. Обработка кожным антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

Необходимо поддерживать руки во влажном состоянии в течение всего рекомендуемого времени обработки. После выдерживания экспозиции кожного антисептика вытирать руки запрещается. Необходимое для обработки количество конкретного средства, время его воздействия и кратность применения определяются рекомендациями, изложенными в прилагающихся к нему инструкциях. Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания антисептика на коже рук.

Для хирургической обработки рук могут использоваться те же препараты, что и для гигиенической. Однако очень важно применять кожные антисептики, имеющие выраженное остаточное действие.

Заполнение дозаторов для мыла или кожного антисептика производят только после их дезинфекции, промывания водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам, работающим на фотоэлементах.

Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и высокой нагрузкой на персонал дозаторы с кожными антисептиками должны размещаться в удобных для применения медицинскими работниками местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусмотреть возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными флаконами кожного антисептика небольших объемов (до 200 мл).

Профилактика профессиональных дерматитов

Многократная обработка рук в ходе выполнения трудовых обязанностей медицинским персоналом может приводить к раздражению кожных покровов, а также возникновению дерматита — одного из наиболее широко распространенных профессиональных заболеваний медицинских работников. Наиболее часто встречающейся кожной реакцией является ирритативный контактный дерматит , который проявляется такими симптомами, как сухость, раздражение, зуд, а в некоторых случаях растрескивание кожи. Второй тип кожной реакции — аллергический контактный дерматит , встречающийся гораздо реже и представляющий собой аллергию на определенные ингредиенты в средстве, используемом для антисептики рук. Проявления и симптомы аллергического контактного дерматита могут быть разнообразными и варьировать от легких и локализованных до тяжелых и генерализованных. В наиболее тяжелых случаях аллергический контактный дерматит может сопровождаться затруднением дыхания и некоторыми другими симптомами анафилаксии.

Ирритативный контактный дерматит, как правило, связан с применением йодофоров в качестве кожных антисептиков. К другим антисептическим компонентам, которые способны вызывать контактный дерматит, по мере убывания частоты случаев, относят хлоргексидин, хлорксиленол, триклозан и спирты.

Аллергический контактный дерматит встречается при использовании для обработки рук средств, содержащих четвертичные соединения аммония, йод или йодофоры, хлоргексидин, триклозан, хлорксиленол и спирты.

Имеется большое количество данных, полученных в различных исследованиях, о наилучшей переносимости кожей рук спиртосодержащих антисептиков.

Аллергические реакции и раздражение кожи рук медицинского персонала вызывают чувство дискомфорта, тем самым ухудшая качество оказания медицинской помощи, а также повышают риск передачи пациентам возбудителей ИСМП в связи со следующими причинами :

Вследствие повреждения кожи возможно изменение ее резидентной микрофлоры, колонизация стафилококками или грамотрицательными микроорганизмами;

При проведении процедуры гигиенической или хирургической обработки рук не достигается необходимый уровень снижения числа микроорганизмов;

В результате дискомфорта и других неприятных субъективных ощущений у медицинского работника, у которого наблюдаются кожные реакции, возникает тенденция избегать обработки рук.

Советы

С целью недопущения развития дерматитов медицинскому персоналу необходимо соблюдать ряд следующих дополнительных рекомендаций :
1) не прибегать к частому мытью рук с мылом сразу перед или после использования спиртосодержащего средства. Мытье рук перед обработкой антисептиком необходимо только в том случае, если на коже имеются видимые загрязнения;
2) при мытье рук стоит избегать использования очень горячей воды, т. к. это может привести к травматизации кожи;
3) при использовании одноразовых полотенец очень важно промокать кожу, а не тереть ее, чтобы избежать образования трещин;
4) не стоит надевать перчатки после обработки рук до полного их высыхания с целью снижения риска развития кожного раздражения;
5) необходимо регулярно использовать кремы, лосьоны, бальзамы и другие средства ухода за кожей рук.

Одной из основных мер профилактики развития профессионального дерматита у медицинских работников является снижение частоты воздействия на кожу рук мыла и других раздражающих моющих средств путем широкого внедрения в практику антисептиков на основе спирта, содержащих различные смягчающие добавки. Согласно рекомендациям ВОЗ, использование в медицинской организации спиртосодержащих средств для гигиены рук предпочтительно при условии их наличия, поскольку данный вид антисептиков имеет ряд преимуществ, таких как широкий спектр антимикробной активности, в т. ч. в отношении вирусов, небольшое время экспозиции, хорошая переносимость кожей.

Проблема соблюдения медицинским персоналом правил гигиены рук

Многочисленные эпидемиологические исследования приверженности (комплаентности) медицинского персонала к рекомендуемым правилам гигиены рук показывают неудовлетворительные результаты. В среднем частота соблюдения медицинскими сотрудниками требований к обработке рук составляет всего 40 %, а в ряде случаев и гораздо ниже. Интересным фактом является то, что врачи и младший медицинский персонал гораздо чаще, чем медицинские сестры не соблюдают рекомендации по антисептике кожи рук. Наиболее высокий уровень комплаентности наблюдается в выходные дни, что, видимо, связано со значительным снижением рабочей нагрузки. Более низкий уровень гигиены рук регистрируется в отделениях интенсивной терапии, а также в периоды напряженного ухода за больными, тогда как самый высокий уровень наблюдается в детских отделениях.

Очевидными барьерами для должного выполнения рекомендаций по обработке рук медицинским персоналом являются кожные аллергические реакции, низкая доступность средств для антисептики рук и условий для ее проведения, приоритетность мероприятий по уходу за пациентом и оказанию ему медицинской помощи, использование перчаток, дефицит рабочего времени и высокая профессиональная нагрузка, забывчивость медицинских работников, отсутствие элементарных знаний существующих требований, недопонимание роли обработки рук в профилактике ИСМП.

Мероприятиями, направленными на улучшение практики гигиены рук в медицинской организации, должны являться широкие образовательные программы среди персонала по вопросам обработки рук, контроль за применением полученных знаний в профессиональной деятельности, разработка письменных рекомендаций по вопросам антисептической обработки при выполнении различных манипуляций, снижение рабочей нагрузки на медицинских работников, создание надлежащих условий для гигиены рук, обеспечение персонала не только антисептиками, но и средствами ухода за кожей, различные административные меры, санкции, поддержка и поощрение сотрудников, качественно выполняющих обработку рук.

Внедрение в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, современных антисептиков, средств ухода за кожей и оборудования для гигиены рук, а также широких образовательных программ для медицинского персонала абсолютно оправдано. Данные многочисленных исследований показывают, что экономические затраты, связанные с лечением 4-5 случаев ИСМП средней степени тяжести, превышают годовой бюджет, необходимый для приобретения средств гигиены рук для всей лечебно-профилактической организации (ЛПО).

Медицинские перчатки

Еще одним аспектом, связанным с гигиеной рук медицинского персонала, является использование медицинских перчаток . Перчатки значительно уменьшают вероятность профессионального заражения при контакте с пациентами или их выделениями, снижают риск контаминации рук медицинского персонала транзиторной микрофлорой и последующей ее передачи пациентам, препятствуют инфицированию пациентов микроорганизмами, являющимися частью резидентной флоры рук медицинских работников. Создавая дополнительный барьер для потенциально патогенных агентов, перчатки одновременно являются средством защиты как медицинского работника, так и пациента.

Использование перчаток является важным компонентом системы универсальных мер предосторожности и инфекционного контроля в ЛПО. Однако медицинский персонал нередко пренебрегает применением или сменой перчаток даже в тех случаях, когда для этого имеются четкие показания, что значительно увеличивает риск передачи инфекции как самому медицинскому работнику, так и от одного пациента к другому посредством рук персонала.

Согласно существующим требованиям санитарного законодательства перчатки необходимо надевать во всех следующих случаях :

Имеется возможность контакта с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами;

Существует возможность контакта со слизистыми оболочками или поврежденной кожей пациента.

В случае загрязнения перчаток кровью или другими биологическими жидкостями во избежание загрязнения рук в процессе снятия перчаток следует убрать видимые загрязнения тампоном или салфеткой, смоченной раствором дезинфицирующего средства или кожного антисептика. Использованные перчатки подвергают дезинфекции и утилизируют вместе с другими медицинскими отходами соответствующего класса.

Значительная эффективность перчаток в предотвращении загрязнения рук медицинского персонала и снижении риска передачи микроорганизмов при оказании медицинской помощи была подтверждена в клинических исследованиях. Однако медицинские работники должны осознавать тот факт, что перчатки не могут обеспечить полную защиту от микробной контаминации рук. Микроорганизмы способны проникать через мельчайшие дефекты, поры и отверстия в материале, а также попадать на руки персонала во время процедуры снятия перчаток. Проникновение жидкостей внутрь перчаток чаще всего наблюдается в области кончиков пальцев, особенно большого. При этом подобные ситуации замечают лишь 30 % медицинского персонала. В связи с данными обстоятельствами до надевания перчаток и сразу после их снятия необходимо обязательно осуществлять антисептическую обработку рук.

Перчатки являются изделиями медицинского назначения однократного применения, поэтому их деконтаминация и повторная обработка не рекомендуются. Данной практики следует избегать в т. ч. в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, где уровень материальных ресурсов является низким, а запас перчаток ограничен.

Выделяют следующие основные виды медицинских перчаток :

Смотровые (диагностические) перчатки;

Хирургические перчатки, имеющие анатомическую форму, обеспечивающие качественный обхват запястья;

Специального назначения (для использования в различных отраслях медицины): ортопедические, офтальмологические и т. д.

С целью облегчения процесса надевания перчаток производители используют различные вещества. Чаще всего применяют тальк, содержащую крахмал пудру, оксид магния и пр. Не следует забывать, что использование опудренных перчаток может приводить к снижению тактильной чувствительности. Нежелательно попадание перчаточной пудры в раневую область, поскольку описаны случаи послеоперационных осложнений вследствие реакций гиперчувствительности у больных. Не рекомендуется применение опудренных перчаток и в стоматологической практике, т. к. это может вызывать неприятные ощущения в полости рта пациента.

К медицинским перчаткам предъявляются следующие требования :

Должны плотно прилегать к руке на протяжении всего времени их использования;

Должны не вызывать утомления рук и соответствовать размеру кисти медицинского работника;

Должны сохранять хорошую тактильную чувствительность;

Материал, из которого изготовлены перчатки, а также вещества, применяемые для их опудривания, должны быть гипоаллергенными.

Соблюдение современных требований к гигиене рук медицинского персонала способно значительно повысить качество оказания медицинской помощи в ЛПО за счет значительного снижения риска инфицирования пациентов ИСМП.

Литература

1. Афиногенов Г. Е., Афиногенова А. Г. Современные подходы к гигиене рук медицинского персонала // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004. Т. 6. № 1. С. 65−91.
2. Гигиена рук и использование перчаток в ЛПУ / Под ред. академика РАЕН Л. П. Зуевой . СПб., 2006. 33 с.
2. Опимах И. В. История антисептики — борьба идей, честолюбия, амбиций… // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2010. № 2. С. 74−80.
3. Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении: резюме, 2013. Режим доступа: http :// www . who . int / gpsc /5 may / tools /9789241597906/ ru / . Дата обращения: 01.11.2014.
4. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Дубель Е. В., зав. эпидемиологическим отделом, врач-эпидемиолог БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1»; Гулакова Л. Ю., главная медицинская сестра БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1»